DOSSIER N° 000070 VOUS TEMOIGNEZ EN TANT QUE: Victime Famille Ami Autre	CIVILITE DU TEMOIN:   Nom Prénom:   Ville :     Dép :     Mail :	CIVILITE DE LA VICTIME:   Nom Prénom:   Ville :     Dép :     Mail :
ETABLISSEMENTS CONCERNES :   Nom :     Ville :     Type : CliniqueHôpital psychiatriqueAutre ------------------------------------------ Nom :     Ville :     Type : CliniqueHôpital psychiatriqueAutre ------------------------------------------ Nom :     Ville :     Type : CliniqueHôpital psychiatriqueAutre	PERSONNEL HOSPITALIER :   Nom :     Poste : InfirmierMédecinPsychiatreAutre ------------------------------------------ Nom :     Poste : InfirmierMédecinPsychiatreAutre ------------------------------------------ Nom :     Poste : InfirmierMédecinPsychiatreAutre ------------------------------------------ Nom :     Poste : InfirmierMédecinPsychiatreAutre	MEDICAMENTS INCRIMINES :   Nom : ------------------------------------------ Nom : ------------------------------------------ Nom : ------------------------------------------ Nom : ------------------------------------------ Nom : ------------------------------------------ Nom :
La victime a-t-elle des séquelles? Oui, MentaleOui, PhysiqueNon Vous a -t-on remis le dossier médical? OuiNon Avez-vous entamé une procédure judiciaire? OuiNon La victime est-elle décédée? Oui, par suicideNonOui, de mort suspecteOui, à l'hôpital		AVOCATS : Nom : Ville : ------------------------------------------ Nom : Ville :
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